附件1

玉林市农业农村局法律服务顾问律师事务所

申报表

律师事务所盖章： 法定代表人（负责人）签字：

律师事务所名称
登记注册地址
成立时间	律师事务所执业许可证号
律师事务所执业人数
律师事务所组织形式
负责人姓名
负责人执业资格证号
律师事务所总体情况简介	（可另附纸）
律师事务所获得主要荣誉	（可另附纸）
律师事务所为政府部门提供法律服务情况简介	（可另附纸）
因律师事务所（律师）自身原因导致行政机关败诉情况	（可另附纸）
受行政处罚、行业处分	（可另附纸）
选聘公告服务内容响应情况	（可另附纸）
选聘公告对服务团队及其他要求响应情况	（可另附纸）
服务内容办理响应时间及其他服务承诺	（可另附纸）
联系方式	联系人及电话
通信地址
电子邮箱
律师协会对有关奖惩情况的鉴证意见

备注：1.需法律顾问律师和律师事务所主要负责人签字并加盖律师事务所公章。

2.需律师协会在意见栏处签署情况是否属实的意见并加盖公章。